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“深耕细作”在肺动脉高压禁区
发布时间:2019年09月04日 09:51:15  来源: 健康报
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  原标题:“深耕细作”在肺动脉高压禁区

  8月27日18时,历时9小时的中日友好医院第50例肺动脉内膜剥脱手术顺利完成。该院慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗团队医护人员悬着的心终于放下。患者为60余岁男性,被慢性血栓和肺动脉高压折磨多年,并于近期出现憋气症状和急性右心衰。术后,该患者被平稳转送至外科ICU,目前,监护仪上的数据显示,患者肺动脉压力已降至正常水平。

  慢性血栓栓塞性肺动脉高压是目前5大类肺动脉高压疾病中唯一可通过手术治疗的,而肺动脉内膜剥脱术则是挽救终末期慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的技术手段。由于该手术难度大、耗时长、风险高,当前在全世界范围内开展得很不充分,每年手术总量不足1000台,且主要集中在欧美发达国家。“彻底清除肺动脉内的慢性血栓性梗阻需要很精细的操作,这对医生要求很高。”中日友好医院心血管外科主治医师甄雅南是此次手术的主刀医生之一。他告诉记者,慢性血栓大部分已经机化、瘢痕化,并与血管内膜紧密相连,因此手术方式不是血栓切除术,而是血栓内膜剥脱术。此外,肺动脉多走行于肺实质内,而血栓内膜病变往往遍布各级肺动脉分支,自体解剖和病变本身的特点也给手术清除提出诸多挑战。

  血栓内膜剥脱是否完整决定了手术是否有效,而手术的安全性则取决于手术过程中麻醉和体外循环的管理。“麻醉团队和体外循环团队甚至比外科团队的压力还大。”甄雅南坦言,手术不仅麻醉时间长,对于某些病情严重的患者,还需要配合其坐着实施麻醉,这是非常困难的。此外,手术需要在体外循环和深低温停循环的状态下,把阻塞肺动脉的血栓斑块全部剥离出来。在低温阻断下,既要把血栓斑块细致完整清除,也要尽量减少手术时间以保护重要脏器功能,这对整个手术团队的技术发挥、经验判断、配合协作要求都极高。

  该院慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗团队有个微信群,由来自心血管外科、心脏科、麻醉科、呼吸与危重症医学科、重症医学科、放射影像科等多个科室团队的80多位成员组成,团队成员常常会在群里讨论至深夜。“每一例手术都需要投入很多,从内科术前评估、外科手术准备、麻醉科的体外循环到ICU术后管理,每个环节都很重要。手术面临的‘难’并不是某一个专业方向上的难度,是整个团队中各个方向都有难度,而团队协作是手术成功的关键。”中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科二部副主任、肺栓塞与肺血管病团队负责人翟振国说。

  神经系统损害一直是肺动脉内膜剥脱术面临的重大技术难题,在全球范围内术后神经系统损害发生率在3%~9%。许多患者因为术后出现神经、精神障碍而使得手术效果大打折扣,给患者及其家庭造成沉重负担。目前,该院团队在患者筛选、指征把握、术前康复、术中心血管外科与手术麻醉科规范、团队配合、术后监护、患者长程管理和随访等方面探索出一套完备的体系。在已完成的手术中,无一例患者出现重大神经系统并发症,患者出院生存率94%,术后随访数据显示98%的患者肺动脉压力较术前下降一半以上,且70%的患者肺动脉压力降至完全正常,超过半数的患者能够进行长跑、爬山等体育活动,绝大多数患者术后恢复日常工作和生活。

  据了解,我国有大量慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,但仅有个别中心开展该类手术,每年大量患者因为得不到及时、有效的诊治而丧失手术机会。“该类患者往往病情复杂,术前评估非常困难。像肺动脉肉瘤等疾病,在影像学、病史甚至其他方面与该病都很接近,但手术方式、术后恢复完全不同。因此术前要有非常精准的判断。”甄雅南建议,对于确诊患者,应及早进行手术可行性评估并尽快实施手术。(记者 王倩)

责任编辑:自然
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