原标题：当好社区卫生工作“领头雁”　

　　“慢性病管理要做到专业化、精细化、信息化、科学化。”日前，浙江省杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心主任蒋天武荣获今年“吴阶平全科医生奖”，成为浙江省获该奖项第一人。蒋天武接受记者专访时表示，当好社区卫生工作“领头雁”和居民健康的“贴心人”，是他最现实的工作目标。

　　浙江省获“吴阶平全科医生奖”第一人

　　据悉，“吴阶平全科医生奖”由吴阶平医学基金会设立，旨在推动中国全科医学科学技术进步，促进全科医学事业的发展，激励广大全科医学工作者积极投身全科医学事业，扎根基层和边远地区。该奖项主要奖励在全科医学领域和基层卫生事业工作中做出重要贡献、取得显著成就的个人，每年评选一次，每次不超过10人，是目前国内全科领域最高奖项。今年是该奖项第二次评选，全国共选出6位获奖人。蒋天武成为迄今为止浙江省唯一一位在基层社区卫生服务领域获得该奖的人。

　　自2006年开始，蒋天武借鉴英国经验，率先在社区的慢性病防控工作中开展“个体化疾病管理”；2008年开始筹建杭州市朝晖健康主题公园，并以此作为高血压管理工作的平台，运用健康信念模式对人群实施健康干预及管理；2009年首开先河提出了慢病网格化管理理念。通过对慢性病社区防治的网格化布局，实现对杭州市下城区朝晖街道全区域人群的覆盖，实现了对慢性病从检出、建档、随访、全科诊疗、健康体检、转诊到死亡的全过程管理，同时还实现了对责任医生团队和责任医生个人的绩效考核数字化。

　　探索连续处方，减少慢性病患者往返医院次数

　　从2012年开始，蒋天武任下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心主任。当时正值杭州市开展“医养护一体化”签约工作开展之初，他利用互联网+智慧医疗，改造了中心就医流程，并进行诊间改造，开设慢病联合门诊、签约门诊。签约居民可以享受到不少于15分钟的签约医生、慢性病首席专家、省市级专家提供的医疗和保健咨询，还可以通过电话预约、诊间预约及App预约等形式合理规划就诊时间。

　　为了让签约的慢性病患者有更好的感受，蒋天武积极推进慢性病连续处方试点工作，在“合理、安全、有效”的前提下为符合条件的慢性病签约患者开具最长12周连续处方，减少病情稳定的患者为配药而反复往返医院的次数。通过“智慧云药房”调配药品，通过第三方冷链配送到家，免去居民在省市医院、基层医院来回奔波的烦恼。为了使公共卫生与基本医疗更好地结合，蒋天武还推出了具有长庆潮鸣特色的“连续处方期间的居民健康管理服务”，即由签约助手给予精细化回访管理服务（用药指导、病情回访、复诊提醒等）。目前，该项工作在杭州市社区卫生服务中心全面推广应用。

　　考虑到要确保慢性病长处方具有医疗质量的长期性，蒋天武便组织中心全科首席医生、骨干医生等根据16种慢性病最新指南和新版教科书整理社区临床路径，制定慢性病长处方社区诊疗标准，使医生在开连续处方时有据可依。据统计，截至目前，该中心共开出17万多张慢病长处方，累计金额7000多万元，占杭州全市的1/6。

　　为了全面推进家庭医生签约工作有序开展，该中心不断改进基本医疗和基本公共卫生服务质量和水平，拓展服务内涵，开展延伸服务，让居民真真切切拥有就医获得感、幸福感。今年，中心又推出了慢性病“四化”管理（专业化、精细化、信息化、科学化），逐渐通过推进家庭医生签约服务、智慧医疗、慢病联合门诊、慢病长处方等相关举措，来提升基本医疗和基本公共卫生服务内涵及能力，使百姓的信任度和满意度不断提升，中心也呈现蓬勃发展的良好局面。（特约记者 郑纯胜 通讯员 邢银平）