原标题：宫颈癌前病变 精细诊疗有据可依

宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是导致宫颈癌的病因。HPV疫苗的应用、筛查技术的发展、有效的预防措施，可以有效降低其发病率。准确的病理诊断对于宫颈上皮内瘤病变的临床诊断和全程管理十分重要。

上皮内瘤变 不是国际通用命名

对于宫颈癌前病变分类目前采用国际上通用的两级分类法，2012年美国病理学会和美国阴道镜及宫颈病理学会联合发表了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划，简称为LAST计划，推荐采用鳞状上皮内病变(SIL)来命名，并且将其分为两级：即低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。2014年第四版WHO女性生殖系统在宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。

宫颈癌前病变以往的“上皮内瘤变”不符合国际通用命名，特别是当患者以及某些基层医生不能理解“瘤变”的真正性质时，可能会导致过度治疗，对患者造成不必要的精神紧张和过度检查。鳞状上皮内病变的两级分类，简明扼要又实用，使得病理诊断的可重复性提高，也使得组织学分级与细胞学分级相对应。更为重要的是能更好地指导临床处理及预后判断，目前在我国已广泛应用。

规范病理报告 可让诊疗更精细

多项大样本研究显示，经过病理活检证实的LSIL整体预后良好，大部分病例会在一年之内自愈;而在HSIL中如果没有及时合适的医疗干预，大约1/3可在5~30年间进展为癌。因此，我国对HPV感染相关“宫颈鳞状上皮内病变”临床诊疗指南建议：细胞病理诊断为LSIL,可随访观察，不需要物理治疗或者进行手术切除宫颈，而HSIL则需要进行临床治疗和随访。

最新的2019年ASCCP宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理共识，与之前版本的关键区别在于其基于风险值的量化和细化，同等风险同等管理更加精细化。共识建议组织病理学报告应包括CIN2或CIN3限定性词语，应采HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)的方式报告，这两种类型的进展风险及治疗方式的选择有所不同，如对于CIN3及任何HSIL，鳞柱交界不可见或病变上缘不可见或宫颈管搔刮（ECC）为CIN2以上病变者,需要进行宫颈锥切来判定病变的范围与程度，以决定良好的治疗后管理。

分类分年龄层 为患者提供诊疗

针对HPV感染相关宫颈鳞状上皮内病变分年龄管理十分重要。＜25岁，或者＞25岁有生育要求者，可选择观察随访，6个月~12个月后采用阴道镜和细胞学检测复查；≥25岁，采用阴道镜和基于HPV检测为主。针对2次连续细胞学不除外高度病变的鳞状上皮内病变（ASC-H），组织病理为＜CIN2的HSIL，根据年龄和生育要求区别对待。≥25岁,HPV检测为主；＜25岁,细胞学为主的随访1年，如果结果仍为阴性，进行基于HPV检测随访至少25年。

对于有生育愿望的女性，HSIL(CIN2)患者，观察方案适用于鳞柱交界可见，宫颈管取样无CIN2+或未定级的CIN，也需要分年龄管理。25岁以上，观察方案为阴道镜和HPV检测为主，每6个月持续不超过2年；在观察期间，如评估连续2次（每6个月）低于CIN2，细胞学ASC-H以下，在第二次评估后可改为1年后随访基于HPV为主的检测；如果3次都是阴性，随访间隔按正常长随访流程，对于HSIL(CIN2)持续2年的患者，建议治疗。治疗一般是宫颈切除或者全子宫切除，极少数病例在随访过程中病情急速进展，要根据具体情况采取根治术或者放射治疗。

对于宫颈LSIL毫无疑问是采取随访观察为主的保守治疗。对于HSIL，则要根据病人的年龄、HPV状态、生育要求、随访条件、经济条件等，制定个体化的治疗方案。在临床实践中，应充分采集病史，全方位了解病人情况，与病人沟通相关利弊。有条件的专科医院最好能建立宫颈疾病门诊，专人管理和治疗，建立与宫颈细胞和组织病理良好的沟通渠道，包括规范取材，运用正确的诊断名等，帮助患者选择正确的治疗和随诊管理方案。

目前随着科学技术的发展，理念的更新，微无创是HPV感染相关宫颈鳞状上皮内病变治疗的新趋势。对于宫颈HSIL的保守治疗除了上述传统方法，对于合适的病人我们还推荐参加新产品的临床试验，尝试在保证治疗效果的前提下最大限度保留器官的完整性，保证患者治疗后的生活质量。（重庆大学附属肿瘤医院 周琦 李雨聪）