原标题：加强慢病管理 牵住健康扶贫“牛鼻子”——暨南大学附属第一医院健康扶贫纪实

农村科技特派员为翁源县村民义诊

农村科技特派员在梅州兴宁开展义诊活动

近年来，慢性病越来越成为影响我国国民健康的突出公共卫生问题。加强慢性病管理，干预慢性病发展趋势，已成为建设健康中国以及决战决胜脱贫攻坚的一项重要任务。

2019年，暨南大学附属第一医院作为广东省的重要医疗单位之一，获批广东省农业科技特派员精准扶贫乡村振兴项目，28名省农村科技特派员组成10个工作组，对河源、韶关、惠州、梅州、清远和阳江6个地级市的33个行政村进行对口科技健康扶贫。

在此过程中，医院充分发挥专家资源、先进管理、纯熟技术的优势，与当地基层医疗卫生机构紧密合作，科技下乡、健康扶贫工作取得良好成效。

深入调研 找准问题

2019年~2020年，暨南大学附属第一医院按照省级农村科技特派员的实施方案，深入农村一线开展系列有效精准扶贫工作。

近3年来，惠州龙门县人民医院年均门诊量超过50万人（次），年均住院2万人（次）。其中，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾衰竭等慢性病的患者较多。

慢性病、地域性高发病成为当地家庭因病致贫、因病返贫的一大主要原因。对此，暨大附一医院分别派出科技健康扶贫工作组，通过和当地县、乡、村三级医务人员，乡镇政府相关工作人员，住院患者及其家属进行交流等方式，逐步摸清当地的医疗卫生状况和群众的生活习惯，总结出5个方面的问题。

一是群众健康观念淡薄。例如龙门县除了支柱性旅游产业之外，还有很多木材加工、石料加工等中小企业，工人职业病防治意识缺失。同时，群众大多存在熬夜、饮酒、吸烟、高盐饮食、缺乏体育运动等不良生活习惯，健康体检意识薄弱。这些因素为慢性病的发生、发展埋下了隐患。

二是部分基层医务人员对慢性病的认识不足，且缺乏慢性病管理相关知识。部分基层医务人员对当地群众易患的慢性病缺乏预防和管理意识，在慢性病患者出院时缺乏相应的健康指导，一些患者出院后容易出现病情反复的情况。

三是公共卫生工作实施效果不佳。基层医务人员大部分时间用于填写各种公共卫生表格、给群众建立和更新健康档案等工作，对慢性病患者多缺乏实质性的跟踪管理和指导。

四是地域性精神类高发病的家庭对疾病的筛查、早期诊断，以及治疗的主动性不高，原因在于担心诊断明确后会受到村民歧视等实际性问题，同时也有医疗条件的限制。

五是镇、村两级医疗卫生机构缺医少药现象较为普遍。由于多种原因，乡镇卫生院、村卫生室缺乏常见慢性病的治疗药物，更不会有精神类疾病专科性药物。

有的放矢 精准施策

针对上述情况，暨南大学附属第一医院科技健康扶贫工作组紧密结合当地情况，开展了“五加强，五提高”精准健康扶贫工作。

一是加强卫生健康工作人员培训，提高他们对慢性病服务及地域性高发病管理的意识和能力。卫生健康工作人员是慢性病、高发病服务管理的主力军，但要做好慢性病、高发病的服务与管理，就必须不断更新相关知识，提高服务患者的意识和能力，加强慢性病、地域性高发精神类疾病可防可控的宣传教育工作，入户摸底、登记在册。

为此，暨大附一医院省农村科技特派员联同相关科室组建宣教团，紧密结合当地疾病谱特点，在对县、乡、村三级医务人员的培训中，重点加强慢性病及精神类疾病管理、随访和应急处理知识的宣传教育，提高他们的诊治水平和对患者的服务管理意识。

二是加强与当地政府部门的联系，提高县域慢性病管理中心的地位。惠州龙门县人民医院是当地的医疗龙头，在慢性病管理中具有不可替代的作用和地位。于是，工作组通过各种途径和机会，向龙门县委、县政府主管领导，以及县卫生健康局、人民医院的领导班子宣传慢性病管理的必要性和重要性。同时，由暨大附一医院相关科室专家指导当地医护人员学习多种慢性病的诊疗、管理等知识，指导当地建设胸痛中心、卒中中心，从而促进了县域慢性病管理中心的成立和运行。

随着一系列工作的开展，龙门县的慢性病管理工作逐步走上正轨。在惠州市2019年度国家基本公共卫生服务项目绩效评价中，龙门县取得惠州市第一名的历史最好成绩。

三是加强群众健康素养的培养，提高群众参与慢性病管理的积极性。慢性病管理的核心是患者，如何提高他们的积极性，是推进慢性病管理的重中之重。

在惠州龙门县人民医院相关科室，工作组每两周开展一次宣教活动，向患者和家属讲解所患疾病的病因及预防、治疗、管理知识，提高他们的疾病知晓率。对所有患者出院前进行一次疾病防治知识教育，并在出院记录里详细写明出院注意事项、复诊计划等，再次向患者灌输疾病管理理念。

四是加强科研课题指导，提高医务人员科研意识。慢性病管理水平的提高，离不开科学技术的支撑。由于当地医务人员学历较低，大多数没有接受过科研训练，普遍缺乏科研意识。为此，特派员团队建立远程工作室，解决距离上的限制，以高血压诊疗为切入口，指导当地医生在高血压所致脑出血的救治、管理上大胆探索和研究。

五是加强对帮扶单位的扶持，提高扶贫工作质量。扶贫的目的是使贫困地区群众脱贫致富。因此，工作组在做好健康精准扶贫工作的过程中，充分发挥国家及省、市扶贫政策的作用，积极为帮扶单位融通资金、引进项目，进一步提高扶贫工作质量。（马洪明 项永生 赵建夫）（马洪明 项永生 赵建夫）