原标题：临床手记跨越19年的“寻声”路

王宁宇主任（术者）正全神贯注地进行手术操作。

□首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科 杜晶艳 李晓婷

“术程艰难，解剖标志不清，术区粘连极为严重，面神经保护完好，颈内动脉无损伤，胆脂瘤清除干净，人工耳蜗植入顺利，脑脊液漏封堵严密，胆脂瘤组织送病理，待病人清醒后带管送外科ICU”。这是近期笔者所在科室的一段手术记录，这份记录的背后是一位双耳几近丧失听力的患者长达19年的“寻声”经历。

多次手术未解耳道流脓之苦

2001年，年轻的患者李先生因为双耳听力差伴左侧面瘫，在当地的省级医院被诊断为双耳胆脂瘤型中耳炎和左侧周围性面瘫。患者先后接受了左侧乳突根治术、左侧面神经减压术和右侧乳突根治术。然而，患者术后双耳出现了流脓和疼痛，听力也逐渐下降。

在另一家大型专科医院，患者又接受了左耳第二次手术——颞骨次全切除+颞肌封闭术腔外耳道封堵术。手术虽然解决了左耳流脓的情况，但却使得左耳彻底失去了听力。此后，患者的右耳仍然反复流脓，听力也有所下降。

2016年，患者右耳流脓情况愈发严重，于是又在北京接受了右耳第二次手术——右耳乳突病灶清除＋面神经探查术。手术解决了流脓问题，但听力仍无改善。

半年后，患者又接受了右耳的第三次手术——右侧人工耳蜗植入＋帽状腱膜填充术腔＋裸露面神经覆盖术。然而，好景不长，2018年初，患者佩戴人工耳蜗的右耳再次出现反复流脓，经检查发现，耳蜗电极已经脱出，并引发了中耳感染。虽然，经过积极的抗感染治疗，感染得到控制，但暴露的电极如同一枚不定时的“炸弹”。医生建议患者先取出耳蜗，但他拒绝了。为了保留一点听力，患者抱着侥幸心理选择了保守治疗。

2019年初，患者的右耳再次流脓，植入的人工耳蜗也因感染而损坏了，他的右耳又一次失去了听力。

四道难题让治疗危险重重

历经辗转，患者和家属来到了北京朝阳医院，在耳鼻咽喉头颈外科，王宁宇主任接诊了这位被疾病折磨了19年的患者。由于听不到，患者说话已吐字不清，除了配合检查，他几乎一言不发。患者的妻子告诉我们，这十几年里，他们奔波辗转各地就医，身体的痛苦和精神的折磨，使患者变成了一个沉默寡言的人。

经过全面、细致的检查，患者以“双侧先天性岩尖胆脂瘤，右侧乳突及岩尖胆脂瘤术后＋面神经探查游离并筋膜覆盖术后＋人工耳蜗植入术后电极脱出＋帽状筋膜术腔封闭术后，左侧颞骨次全切除＋颞肌封闭术腔外耳道封堵术后＋左侧面神经麻痹Ⅵ级”被收入病房。

以王宁宇主任为核心的治疗团队对患者潜在的治疗风险进行了分析与讨论。首先，患者右耳已经接受了3次手术，解剖标志极不清楚，特别是位于手术必经之路上的面神经骨管在之前的两次手术中已被磨除。面神经广泛开放，已经与植入术腔的筋膜和肌肉粘连在一起。要想完好地将面神经从这些瘢痕和结缔组织中分离出来极为困难，稍有不慎，患者就会从现在的单侧面瘫变为双侧面瘫。其次，患者是右耳先天性岩尖胆脂瘤广泛型，病变向前破坏颈内动脉管，与动脉壁相连；向上破坏内听道底，将内听道推挤成扁平裂隙状，胆脂瘤与受压的蜗神经和面神经紧紧相抵；病灶周围有广泛颅底骨质破坏和硬脑膜暴露。当从颈内动脉壁上分离清除胆脂瘤时，颈内动脉一旦受损，后果不堪设想；而从内听道上分离清除胆脂瘤也存在严重风险，例如，病灶能否清除干净，面神经、蜗神经会不会受损，是否会发生神经性听力丧失，如发生了，则患者就会彻底失去再次植入人工耳蜗的机会。再者，反复感染会不会导致内耳的病变，耳蜗电极能否顺利取出，新耳蜗电极能否顺利植入，这些也都是未知数。最后，诸如硬脑膜受损、脑脊液漏、术后致命性颅内感染等风险也须防范。

医患互相信任共同决策

对于患者来说，历经5次手术后对于手术的排斥和恐惧心理是旁人难以想象的。但现实又摆在眼前：不做，不仅听力完全丧失，也无法清除岩尖胆脂瘤这个“定时炸弹”；做，可能还有一线希望，但也可能让可怕的不良后果提前到来。

对于医务工作者来说，这也是一个艰难选择。不做，虽然风险归零，但患者就没有机会重返有声世界，岩尖胆脂瘤和感染必将威胁其生命；做，手术成功则皆大欢喜，如不成功，后果又会是什么?

王宁宇主任和张娟副主任将手术难度和风险向患者及其家属进行了详细解释和沟通。最终，患者、家属和医生三方形成了一致决定：再次手术。

手术共分两次进行。第一次手术是右侧中耳探查+感染人工耳蜗植入体取出术。第二次手术经多学科会诊后有两种方案可选。方案一是适当保留覆盖重要结构的胆脂瘤组织，甚至放弃人工耳蜗再植入，以保证手术安全，但病变可能会残留，未来极有可能再次手术。方案二是在术中探查内听道及颅中窝处硬脑膜条件合适的情况下，尽量彻底清除胆脂瘤，并尝试重新植入新的人工耳蜗。该方案能清除病灶，但手术风险更大。

最终，王宁宇主任选择了第二种方案。当问及缘由时，他淡淡地说，作为医生，看到患者和家属性命相托的眼神，就想再多努力一些。

手术历时整整13个小时，非常成功。经过一个月的恢复，患者的人工耳蜗也开机成功了。

时隔两个月，当患者再次到北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科门诊进行调机时，笔者请他对所有关心他的医护人员说句话。他不假思索地说：“能够听见声音，真好！”（杜晶艳 李晓婷）