原标题:患者外伤出血要停抗血小板药物吗
□中国医科大学附属第一医院急诊科 李好
当前,抗血小板治疗已成为治疗和预防动脉粥样硬化(尤其是冠脉粥样硬化)的重要治疗方式。最为常见的抗血小板治疗方案是“双抗”治疗(DAPT治疗),即联合使用抑制血栓素A2药物和二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂。
“双抗”治疗虽然可减少冠状动脉缺血事件的发生,但会增加患者的出血风险。在临床上,遇到正接受“双抗”治疗的患者发生外伤合并出血时,应遵循“出血风险<抗缺血获益”的治疗原则,不能追求零出血风险,应做到最小化停药、降阶梯治疗、尽早恢复安全用药。笔者现将不同出血程度的处理措施梳理如下。
轻度或微小出血 对于不需要医学干预或仅需简单干预而无须住院治疗的患者,例如仅有皮肤擦伤及瘀斑等,建议继续“双抗”治疗。
中度出血 对于存在明显出血和/或需要住院治疗但尚未引起血流动力学紊乱,也不会导致病情快速进展的患者,应改为单联抗血小板治疗,可继续使用阿司匹林,其剂量可以适当降低。因为阿司匹林停药后,血小板功能需要7天~9天才能恢复,而停用氯吡格雷后,血小板功能恢复需要5天~7天,同时,仅停用氯吡格雷发生冠脉支架血栓形成的中位时间为122天。
在安全的前提下,尤其是过了复发出血的高危险期,应尽早恢复“双抗”治疗。
重度出血 对于存在严重失血并需要住院治疗,但尚未引起血流动力学紊乱,也不会导致病情快速进展者,首先采取和中度出血患者同样的措施,治疗后仍有持续出血或不能及时止血时,可停用所有的抗血小板药物。
当出血停止时,尤其是过了复发出血的高危险期后,可重新评估单或双联抗血小板药物的需要,优先考虑恢复使用P2Y12抑制剂,待病情进一步稳定后再考虑恢复使用阿司匹林。
需注意的是,停用“双抗”治疗后发生冠脉支架血栓形成的中位时间可短至7天,应充分评估相关风险。
危及生命的出血 对于存在威胁生命的严重活动性出血的患者,应立刻停用所有抗血小板药物。
在进行急诊手术前,应停用“双抗”药物,输入新鲜血小板,并且给予促凝、止血等药物治疗。考虑到患者术后可能处在低凝甚至是不凝状态,术后可给予患者30毫克维生素K1肌肉注射和/或促凝药物静脉推注。
针对凝血功能严重异常及有新鲜出血的患者,应快速给予新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品,直至凝血功能恢复至正常水平且出血停止。(李好)