原标题：技术探索与总结反思同样重要

□海军军医大学第三附属医院肝外三科主任 周伟平

腹腔镜技术飞速发展的今天，有很多外科医生沉迷于腔镜操作上的进步，却淡忘了外科医生利用这技术治疗患者的宗旨是什么。当然外科技术的进步是值得肯定和赞扬的，但是目前热衷的方向却让人忽视了一个更为关键的问题：技术进步到底是否会为患者带来真正的好处？

腔镜手术改善了预后吗

自1987年Mouret教授开展第一台腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术历经几十年的发展，各种新技术和新兴设备为外科医生发挥自己的才能提供了广阔的空间，同时腹腔镜手术的适应证也不断扩大。

例如腹腔镜肝切除的适应证不断获得突破，包括全尾状叶切除、复发性肝癌切除甚至联合大血管切除重建的肝切除，大有“腹腔镜肝切除无禁区”的态势。

目前，国内腹腔镜下肝癌切除术、胆囊癌根治术、肝门部胆管癌切除术、胰十二指肠切除术等复杂腹腔镜手术的开展日益普遍，但尚没有相应的随机对照研究，比较开腹手术与腹腔镜手术在肝胆恶性肿瘤根治彻底性和术后生存率方面的差别。

近期，国内一项荟萃研究表明，腹腔镜肝癌切除的并发症发生率、住院时间均低于开腹手术，但一年、三年、五年生存率均与开腹肝癌切除术相当。另外一项荟萃研究也表明，对于肝右后叶肿瘤，腹腔镜手术与开放手术的疗效没有明显差异。

但两项荟萃研究的数据均来自回顾性研究，没有证据级别更高的随机对照研究，让这些结论的可信度大打折扣。

国外相继报道了开腹与腹腔镜下早期宫颈癌手术的对照研究，发现腹腔镜手术组患者术后生存率明显低于开腹手术，进而提出应取消宫颈癌腹腔镜手术的适应证。

临床经验固然重要，但评价一项技术的好坏不能凭经验，而要靠证据。我们在介绍或者推广一种新技术时应该时刻遵循循证医学的理念，用证据来说话。

从“会做”到明晰“为什么做”

国内腹腔镜肝癌切除术年均数千例，涵盖各个肝段切除。但是，国内医生大多还停留在“我会做”的观念上。对于手术的探讨也多在技巧层面，而对手术并发症、术后复发率和生存率同开腹手术有无差别等关键问题缺少总结，还没上升到“我为什么要做”的高度。而后者恰恰是更需要以循证学医学证据为基础的决策行为。

举例说明，肝脏肿瘤的术后预后及腹腔镜肝切除术的难度，受肿瘤大小、部位、血管侵犯、肝硬化等多因素影响。如何界定腹腔镜手术的适应证，在何种情况下，腹腔镜肝切除术后的总体生存率能不劣于或者优于开放手术，仍应根据不同肿瘤特征，分别进行随机对照研究，来提供充分证据，进而帮助选择术式。

这需要大量的临床试验进行探索和证实，对于国内肝胆外科医生来说也蕴藏着大量的机遇。

在探索和总结中不断前进

如今，微创外科技术在蓬勃发展，但目前对于恶性肿瘤，微创外科的肿瘤学治疗原则还没有引起足够的重视和讨论。

相对于切口大小、住院时间长短，评估恶性肿瘤疗效最重要的指标是术后生存率，只有在保证术后生存率不降低的情况下，改进手术方法才是有意义的。而牺牲长期疗效的微创技术，往往会给患者带来后续更大的身体和心理创伤。

例如，临床上腹腔镜肝癌切除术后短期内出现肝切缘周边的复发病灶屡有所见，因而，对待腹腔镜肝癌切除的态度需要在循证医学的引导下更加审慎，防止出现技术上的冒进。

我国临床医生更需要解决的问题是在探索新技术、新方法的基础上及时总结分析，与传统的方法进行比较，发现其缺点进行改进。同时，在此基础上进行证据级别更高的随机对照研究，进而获得更客观可靠的数据，以指导今后的临床工作，为更新或制定新的指南提供依据，这样才能使我国的外科水平真正提高到新的高度。

目前，国际上许多指南（如美国国家综合癌症网络指南等）还是不建议行腹腔胆囊癌根治术等，仅建议采用腹腔镜进行探查。这是因为还没有证据支持腹腔镜手术能达到和开腹手术相等的根治性效果。

实际上，这就为我们提供了很好的机会。只要我们进行严格设计和规范操作，就能在较短的时间内拿到证据，也能在国际上获得更多的话语权。

国内病例数量多，这成为外科医生在这方面的优势之一。但我们也存在多个中心“各自为战”的问题。如何协调各大外科中心，实现数据公开、资源共享等，进行规范化、一致性的高质量随机对照研究，将是外科医生面临的巨大挑战。（周伟平）