原标题：乳腺原位癌保守治疗该如何选

低级和中级乳腺导管原位癌（0期乳腺癌）被列为可考虑更名的肿瘤类型，那么，对于乳腺原位癌，我们是否应该更多采用保守治疗呢？

对于乳腺癌，我们常常按照乳腺癌细胞是否突破上皮基底膜的限制，分为浸润性癌和原位癌。原位癌指癌细胞局限性生长，癌灶没有向邻近乳腺组织侵犯。从组织来源主要可分为导管原位癌和小叶原位癌。现代医学提示原位癌可能是浸润性癌的早期改变，可以演变为浸润性癌，演变时间从几年至几十年不等。

欧美的原位癌在所有乳腺癌类型中约占20%~25%。我国作为全球乳腺癌低发国家之一，原位癌的检出率较欧美略低，可能因为我国开展癌症早期筛查还不够完善以及癌症登记工作的地区较少。复旦大学附属肿瘤医院15年数据统计发现原位癌约占11%，上海社区女性乳腺癌普查项目中发现的原位癌约占12.5%。在原位癌中，有文献报道近90%都是导管原位癌，小叶原位癌只有十分之一。小叶原位癌在年轻女性中更常见，绝大多数都是绝经前女性，比导管原位癌发病年龄提早10年~15年。

同是原位癌 风险并不同

临床上发现导管原位癌是浸润性导管癌的早期信号，浸润性癌绝大多数由导管原位癌发展而来。对未经标准治疗的导管原位癌患者长期随访发现：导管原位癌如果开始即治疗不彻底，发展成为浸润性癌的危险可能持续20年以上，10年内如果导管原位癌未经任何治疗，有20%~50%的风险发展成为浸润性癌。小叶原位癌是一种非常特殊的病变，具有癌变间期长，双侧容易发生和多中心发生的特点。但有学者总结了多项临床研究，通过平均24年的随访，发现小叶原位癌最终发展成为浸润性癌的概率在18%以内，显著低于导管原位癌的患者。总的来说，经典型小叶原位癌病程进展缓慢，预后相对良好。美国癌症联合委员会(AJCC)对乳腺癌第八版分期中已经把小叶原位癌当作乳腺良性疾病处理。有学者采用小叶内瘤变替代小叶原位癌的诊断，但定义过于笼统，难以区分病变范围和类型，故临床仍然多采用小叶原位癌的诊断，并对亚型进行区分。

导管原位癌 手术治疗为主

在临床上导管原位癌往往是在钼靶筛查中被发现，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶伴肿块影或致密影，少数患者有可触及的肿块。导管原位癌在磁共振上往往表现为非肿块样强化，在B超上则表现为边界不清的肿块或钙化伴较丰富的血流信号。小叶原位癌可无任何临床症状，有时仅有类似乳腺增生样改变。

对于导管原位癌的治疗，考虑以后发展为浸润性癌的概率较高，目前仍然以外科手术治疗为主。既往早期治疗还采用病变乳房“一刀切”，甚至化疗。而现在通过对疾病的认识和研究，根据病变范围可以选择保留乳房的手术和全乳放疗，化疗在导管原位癌治疗中没有价值。低危的导管原位癌患者甚至可以完整切除病灶即可，后续不需要放疗。

小叶原位癌 仍须谨慎对待

如果诊断为小叶原位癌，尤其是经典型小叶原位癌，可以选择最保守的处理——密切随访，理由是这类肿瘤疾病进展缓慢，恶变概率低。也可以选择药物预防，降低发生癌变的概率，比如采用他莫昔芬，可以降低近一半的风险。对于穿刺活检提示的小叶原位癌，也可以选择对病灶进行切除活检的小手术，降低对病变的病理低估可能，后续可选择随访或者药物预防。目前越来越多的证据不主张进行全乳切除，更不需要进行放疗和化疗。如果在随访过程中，发现既往病变扩大或者出现了新的影像学表现，怀疑疾病进展甚至癌变的时候，需要进一步病理活检确诊并积极手术干预。考虑到有些患者不愿意接受长期随访，治疗的另外一种选择是双侧预防性单纯乳房切除联合乳房重建，但这类手术需要经过伦理委员会审查批准。值得注意的是，虽然小叶原位癌被国外指南归为良性疾病，但乳腺肿瘤专家认为仍需要谨慎应用，推荐非经典型小叶原位癌患者积极接受治疗。

乳腺原位癌是以局部治疗为主，大多数还是需要进行手术治疗，但根据病变范围只需完整切除病灶，保留乳房也能获得很好的预后。对于温和的经典型小叶原位癌确诊后可以选择密切随访而不需要任何治疗，此类原位癌已经被定义为良性病变，临床上的诊治类似于其他乳腺良性疾病。（复旦大学附属肿瘤医院大外科、乳腺外科主任 邵志敏）