原标题：院长说从错误中学习让医疗服务更安全

今年7月，浙江省台州医院感染科住院患者李某在公共洗澡间洗澡时不慎跌倒，臀部着地后左腰部疼痛。病区护士立即评估患者情况，通知家属来院陪护，紧急做急诊中下腹及腰椎CT。CT显示，患者腰椎退行性病变，中下腹CT平扫未见明显异常改变。

这是一起严重的不良事件，感染科马上通过系统上报，并在科内展开讨论，发现低中危患者防跌倒宣教欠到位、低中危患者风险评估不到位、洗澡间缺防滑垫、洗澡时站姿不正确是导致患者跌倒的四个主要原因。如何防范类似事件再次发生？经过讨论，科室达成以下共识：加强患者的跌倒防范宣教和环节质控，由管床护士加强病房巡视，掌握患者病情变化，针对病情变化及时评估，每天早会由各管床护士汇报潜在风险患者的防范措施。科室加强防跌倒设施设备管理，规范使用约束具，开展地面防滑管理。护士长及跌倒小组组长落实每天5例自查，并落实整改。

8月份，感染科住院患者未发生跌倒坠床事件，家属及患者防跌倒宣教知识知晓率达到96%。

在台州恩泽医疗中心（集团），上报不良事件已经成为广大员工的一种习惯。中心以制度文化建设为支撑，构建安全保障网，倡导“不害怕错误，不接受错误，不放过错误，从错误中学习”的理念。

中心建立不良事件报告和学习系统，并完善上报、识别、响应、评估、分析、反馈、跟踪、分享系统。一旦报告，系统自动触发提醒短信，发送给相应的处理小组成员，立即查看处理。在评估环节，将上报事件按严重程度、发生频度进行严重度分级矩阵分析，自动形成极高风险、高风险、中风险、低风险四个等级，针对不同分级采取不同对策。在解决问题环节，针对极高风险、高风险或频发事件，开展根因分析，系统自动提醒当事科室主任或护士长，于15个工作日内在不良事件报告系统中反馈整改报告。

在不良事件报告系统中开设信息反馈交流与分享学习专栏，建立经验资料库，分享应用最佳实践，收集和传递来自一线员工的质量改进成果。同时，将改进案例汇编成册，进一步推广和应用，减少类似不良事件，构建更加安全的医疗服务系统。

中心不良事件上报遵循自愿性、保密性、非处罚性原则。系统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，或免责报告内容，经调查证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依据，杜绝了惩罚性环境、管理者态度等阻碍员工报告不良事件。鼓励患者、社会各方参与医疗安全管理，开设院外人士报告系统，患者等相关方可以在网上直接报告安全隐患，最大限度收集安全信息，倡导患者安全文化。

患者是质量改进的源动力。中心推广本土化的美国医院协会“安全医疗五步法”，把患者视作医疗过程中的关键伙伴，鼓励患者在用药、手术和获取检查检验结果等过程中如果有任何疑虑，大声说出来。患者看病时，可保留并带上曾服用过的所有药物清单（空药盒等），主动向主诊医生提供，参与医疗服务过程。

职工安全是患者安全的前提，患者安全+员工安全=医院安全。医院通过实施职业健康安全管理体系，关注职工执业环境，如高温、噪声、生物、放射和建筑安全等问题，并将这些列入职工安全目标；先后出台《女职工特殊时期照顾关爱工作管理办法》《限制职工超长时间上班和带病上班的管理办法》《职工带薪年休假执行奖励办法》，加强对职工休假、超长时间上班、带病上班的管理和监控，确保安全的人员在安全的环境中，执行安全的医疗。（梁军波 方永乐）