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瞭望台评估患者自知力 是精神科医生的基本功
发布时间:2021年04月06日 08:50:10  来源: 健康报

原标题:瞭望台评估患者自知力 是精神科医生的基本功

□苗国栋

作为精神疾病独有的临床现象,自知力既是精神疾病表现的一部分,又是用来评估病情轻重及治疗依从性优劣的重要指标,还是评价治疗效果的重要指标。但是,在精神病学的教学和临床工作中,由于教科书和教师在传授该方面知识上存在一些差别,不同医生对自知力的理解、认识和评估也不尽相同,这在一定程度上影响了疾病诊疗和医患交流。近日,精神科专家苗国栋梳理了常用教科书中的相关概念,并就此分享了他本人的认识。本期,我们刊登苗国栋教授的文章,也欢迎行业工作者来稿参与探讨。——编者

♦教科书关于自知力的论述

几乎所有精神病学教科书的症状学部分都有关于精神病人自知力(又称“内省力”,insight)的内容。国内精神病学教科书关于自知力的定义大同小异,通常“指患者对其本身精神病状态的认识能力,即是否觉察到自己的精神状态存在异常,对异常表现能否正确分析和判断,并指出自己既往和当前的表现哪些属于病态”。

能正确认识自己精神异常属于病态性质,是谓“有自知力”,反之则是“无自知力”。而且,在大多数国内教科书中,都强调重性精神障碍例如精神分裂患者有自知力缺损,而轻性精神障碍(即过去称之为“神经症性障碍”如焦虑症、恐惧症、强迫症等)甚至是抑郁症患者的自知力保持完好或缺损程度较轻。

在我本人阅读的专业书籍中,我认为《牛津精神病学教科书》、许又新教授编著的《精神病理学》和刘协和教授编著的《临床精神病理学》对自知力的分析、评价较为实用。

本文摘引刘协和教授《临床精神病理学》中涉及自知力概念的内容如下:

自知力有不同层次,两个极端的情况是:有的患者知道自己的行为不正常是心理或精神上出了问题,迫切要求治疗,叫做自知力存在;有的患者对自己的精神症状不认为有何不正常,否认有病,拒绝治疗,叫做无自知力或自知力缺乏。介乎二者之间的情况则叫做有部分自知力,或自知力不全。完整的自知力亦应包括如下内容:

(1)知道自己有异乎常人的表现。

(2)知道自己有哪些症状或病态行为与正常人不同。

(3)知道自己的精神症状和病态行为属于心理上或精神上的疾病。

(4)要求对自己的病进行治疗,具有很好的依从性。

自知力缺乏曾被认为是精神病(psychosis)区别于神经症(neurosis)的显著特征,但这种区别并不可靠。现在大多用现实检验能力受损进行表述。了解患者有无自知力主要目的在于预测患者是否会依从治疗。有较好自知力的患者大多治疗依从性好,预后较佳;自知力缺乏的患者往往治疗依从性较差,预后不良。其次,在治疗过程中自知力逐步恢复,是疾病趋于好转或缓解的重要指标。

♦区分疾病自知力和症状自知力

精神疾病患者的自知力有不同的维度。首先,我认为有必要将精神疾病患者的自知力区分出疾病自知力和症状自知力。前者是对疾病状态及由疾病导致相应功能损害和主观痛苦程度的认识与归因;后者是对具体症状或体征以及由此而来的主观痛苦、功能受限的认识与归因。

在我自己的临床工作中,我认为区分症状自知力和疾病自知力是有意义的,并运用这样的观点来指导自己的实践。很多时候,精神疾病患者的症状自知力和疾病自知力并不完全一致。

例如有很多抑郁症患者在病情较轻微或疾病初起时,是有症状自知力甚至是疾病自知力的,即他们还能意识到自己的情绪变差、注意力难以集中等症状是异常现象或体验,并可能想到这些问题可能是其本人的精神状态的异常。只是,因患者此时症状较轻微,很难得到他人特别是亲属的认同,使其原有的自知力逐渐淡化。当然,在疾病发展至严重阶段,患者的症状自知力可能仍然保持,但疾病自知力却可能完全丧失。再如,很多强迫症患者在疾病的过程中对闯入性且引起其痛苦的强迫思维有症状自知力,但对其自主实施的强迫行为并无症状自知力。当然他们也因此没有良好的疾病自知力。

♦自知力随病情发展而变动

在某种精神疾病的病情发展演变过程中,患者的自知力是处于变动之中的。在疾病轻微时,患者往往能够有较好的症状自知力和疾病自知力。例如,在相对轻微的抑郁发作和相对单纯的精神焦虑状态下,患者能够察觉到自己的精神活动发生的异常改变,并有可能向专业人员求助(或许因为病耻感的影响,多数患者在此时会选择到心理咨询机构求助)。但在疾病进一步发展加重后,患者的上述自知力会减弱,既有可能讳疾忌医抗拒到专科医疗机构就诊,又可能完全丧失对自身异常状态的认知,而抗拒任何人给予的干预建议。

♦自知力与病情严重程度不完全匹配

精神疾病患者的自知力可能并不能真正反映其精神疾病的严重程度。例如,有被害妄想的抑郁发作患者,将其妄想以及相应的主观痛苦和功能损害归因于迫害者的恶意行为,认为其心境低落、睡眠障碍等是由施害者的迫害行为所导致。甚至,除了这些有精神病性症状的所谓“重性精神障碍”患者没有自知力之外,不少所谓“轻性精神障碍”自知力也不完整乃至完全缺失。最典型的例子便是美国精神病学会在对《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版进行的现场测试发现,有8%的强迫症患者在测试时自知力不完整或缺失,其中还有一些(5%)患者在患该病的整个病程中是没有自知力的。这项现场测试的结果导致了对该疾病的诊断标准进行了修订,增加了关于自知力不全或没有自知力这样的附加诊断信息。在临床工作中我自己也发现,有些焦虑障碍的患者在疾病的某些阶段或状态下是没有自知力,或自知力不完整的。例如,惊恐障碍患者在发作时,自知力几乎丧失殆尽,坚信自己的所有症状都是某种严重躯体疾病导致的;同样,疑病症、躯体形式障碍患者在患病期间的多数时间里,怀疑乃至坚信其躯体症状是源于某种可怕的疾病。

♦勿被“学来的”自知力所迷惑

值得特别强调的是,在临床工作中有一些并非真正有自知力的现象对不少精神科医生构成了一定程度的挑战。有一些本来是没有自知力的病人,在患病过程中获得了某种我称之为“学来的”或“习得的”自知力。

工作中,我发现有两种病人有这样的所谓的“自知力”。一种是首次患病的患者,他们本来对自己的疾病状态并无正确认识和归因。但从他们信任的亲属或朋友处获得相关知识,或通过互联网上获得的医学科普文章,将其症状对号入座。他们将自己的精神异常表现归因为病态,有了到专业人士处做出甄别的愿望。

另一种“学来的”自知力是伪自知力,多发生在专科医院住院患者身上,尤其是多次住院的患者。即病人对疾病并无真正的自知力,但通过自我学习,或从其他患者处习得,便可以表现为有很好的自知力,既可以表现在疾病自知力层面,也可以表现在症状自知力层面。这种情况甚至让经验不足的医生认为其自知力恢复,误认为治疗有效,并准许其出院。但是如果医生与他们深入交谈,就会发现他们对某些症状不能正确认识、评价和归因。

总而言之,在我看来,可能所有的精神疾病患者在其患病期间都可能有某种程度或某种特征的自知力缺损。作为精神科医生,认真评估病人的真实、准确的自知力确实是一个需要不断提高的基本功。

(作者为苗国栋精神科诊所主诊医生,主任医师、医学博士,曾任广州医学院教授、硕士生导师。主要研究方向为双相障碍、强迫症和社交恐惧症等。题图由123RF提供。)(苗国栋)

责任编辑:小云
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