日前

云南省医疗保障局发布

关于2起违法违规使用

医保基金的案例通报

详情如下

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为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。现对2起违法违规使用医保基金案例予以通报。

一、广南宝宁中医医院

2024年5月，文山壮族苗族自治州医疗保障局在日常监督检查中发现广南宝宁中医医院数据异常，移交广南县医保局调查核实。经查，发现该医院收取妇科特殊治疗、中药熏洗治疗（全身）、中药熏洗治疗费用，但无相关诊疗设备；用16排CT开展检查，以“64排及以上”标准收取费用；开展脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、有氧训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练时超医保支付标准收费并纳入医保报销。

针对上述违规行为，医保部门责令广南宝宁中医医院立即终止违法行为，对检查存在问题立即整改，根据相关法律法规和服务协议规定，退回违规使用医保基金48.01万元，对该医院处以行政处罚62.41万元。截至目前，该院已将医保基金本金48.01万元退回，行政罚款62.41万元全部缴纳。

二、石屏仁和医院

2024年6月至7月，红河哈尼族彝族自治州医疗保障局根据举报线索联合石屏县医保局对石屏仁和医院开展现场核查。经查，石屏仁和医院及相关人员涉嫌存在以虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用或以伪造、变造、涂改医学文书、医学证明等有关资料的方式骗取医保基金的违法行为。

红河州医疗保障局于2024年9月2日将石屏仁和医院及相关人员违法违规问题线索移送属地公安、卫生健康部门调查处理。同时，督促属地医保部门对该院欺诈骗保问题及医保基金使用情况进一步开展核查、检查，对违法违规使用医保基金的行为依照法律法规进行处理。目前，石屏县公安局、石屏县医保局已对石屏仁和医院立案调查，石屏县医保中心已于10月3日中止该院的医保服务协议。

加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等监管部门的职责使命。定点医疗机构是医保服务机构，应认真承担医保基金使用的自我管理主体责任，加强内控制度建设，规范诊疗和收费行为，共同维护医保基金安全。

中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：0871-67195551

来源：“云南医疗保障”微信公众号

编辑：王茜婷 张晓晖